Kust pärinevad antibiootikumiresistentsed bakterid? Kas on võimalik neid viirustega lüüa? Kus toodetakse enamik antibiootikume? (Spoiler: tööstuslikus loomakasvatuses.)
"Ja kindlasti laulge kogu kursus lõpuni!" - kõigepealt kuulete seda arstilt ja seejärel igalt sõbralt, kes saab teada, et teile on välja kirjutatud antibiootikumid. Ja kui te järsku poolel teel loobute, järgneb paratamatult bakterite mutatsioon, resistentsus ja pärast seda ei aita teid miski. Mul on hea meel, et Venemaa ühiskond tõstab järk-järgult oma meditsiinilise kirjaoskuse taset.
Kuid kui õigustatud on sellised hirmud?
Üldine vastus on jah, teie sõpradel on õigus, peate kogu kursuse jooma, kuni võidate. Muidugi, kui teid piinavad kohutavad kõrvaltoimed, ei tohiks te end piinata, peate uuesti arsti juurde pöörduma ja ta valib teile midagi paremat. Kuid keegi ei anna garantiid, et vastupanust saab mööda. Mis on probleemiks?
Paljud on veendunud, et lühike ravikuur või väike annus võimaldab bakteritel kohaneda antibiootikumiga ja suremise asemel treenida, lihaseid pumbata ning lahingus kõvaks kaaluda. Kuni te ei ravi oma nohu korralikult, hakkavad salakavalad mikroobid kiiresti ravimiga kohanemisel muutuma ja kui te ei lõpeta neid, õnnestuvad need.
Kuni antibiootikumi pakendist väljavõtmiseni õitsevad teie sees olevad bakterid ja võtavad üle rohkem toitu ja territooriumi, ehkki teile ei pruugi meeldida, et teie keha nii mõtleb. Võimalik, et nende vahel on mingisugune konkurents, kuid me ei tea sellest. Kui antibiootikum tungib kudedesse, muutub see loodusliku valiku peamiseks teguriks ja kogu joondumine muutub. Suuremal osal bakteriaalsest elanikkonnast, kellega võitlete, pole mehhanisme sellele keemilisele rünnakule vastupanemiseks ja nad surevad.
Kuid oletame, et teie väikeste vaenlaste hulgas on väike mikroorganismide rühm, kellel on antibiootikumide kaitse. Siis hakkavad nad konkurentide puudumisel paljunema ja levima. Teie keha võib iseseisvalt hakkama saada väikese antibiootikumiresistentsete bakterite populatsiooniga. Kuid kui kukute kursilt poolel teel, vähenevad selle tõenäosused. Kui kangekaelsed mikroparasiidid on talunud immuunsuse rünnakut, võib nakkus taastuda antibiootikumide võtmise ajal.
Reklaamvideo:
Kui ravi inimesele ei aidanud, tuleb kasutada teist antibiootikumi ja otsida see, mis toimiks. Kuid patsiendi kaotatud võitlus mikromaailma esindajatega võib olla nende ümbritsevate jaoks palju tõsisem kui enda jaoks: nakatumise korral peavad nad võitlema resistentse tüvega. Ja selliseid patsiente ei aita ka antibiootikum, mis tavaliselt nende bakterite vastu välja kirjutatakse. Ja kui nakatunuid on palju ja nad võtavad erinevaid ravimeid?
See on probleem igas kaasaegses kliinikus: sageli nõrgeneb patsientide immuunsus, mis muudab nad infektsioonide suhtes vastuvõtlikumaks. Patsientidele on ette nähtud invasiivsed protseduurid (vähemalt banaalsed süstid), mis suurendavad nakatumise tõenäosust, paljud neist saavad antibiootikume.
Mida rohkem antibiootikume me kasutame, seda enam hajub looduslikku valikut - ja mida sagedamini puutume kokku resistentsete tüvedega. Just meie teeme kogu aretustöö ja salakaval bakter ei suuda meid petta. Täpselt samamoodi valib aednik hoolikalt huvitavate tunnustega taimi ja aretab neid. Ilma meie osaluseta ei anna antibiootikumiresistentsus bakteritele nii olulist evolutsioonilist eelist ja mõnikord häirib see isegi sordi rooside kroonlehtede arvukust. Kui ravimitega pidevalt ei kokkupuutu, võib vastupidav mikropesa kulutada osa oma energiast relvade valmistamiseks - näiteks ensüüm, mis lõhustab antibiootikumi, kui tema lenduvad naabrid kulutavad energiat kiireloomulisematele asjadele.
See vahetus toimub isegi erinevat tüüpi bakterite vahel. Näiteks võivad plasmiidid kodeerida ensüüme, mis lõhustavad antibiootikume. Selle mehhanismi tähtsus saab selgeks, kui mäletame, et igas meist elab palju baktereid - kasulikke ja kahjutuid. Need võivad hõlmata ka antibiootikumiresistentsust. Kuni nad lihtsalt elavad meie soolestikus, ei hooli me sellest eriti, me ei kavatse nendega "raske suurtükiväe" abiga võidelda. Kuid iga kord, kui võtame antibiootikume (isegi kõigi arsti ettekirjutuste kohaselt), valime nende hulgast resistentsuse ja kui taasime mõnda patogeenset bakterit, saavad nad seda plasmiidi hellalt jagada sellega ja ravimiga mis me eeldasime, et ei toimi.
Vene teadlased on koostanud visuaalse kaardi, mis näitab, kui stabiilne on soolefloora erinevates riikides.
Gonorröa põhjustaja Neisseria gonorrhoeae omab geenide horisontaalset ülekandmist väga suurel määral, nii et see talub paljusid antibiootikume. 2018. aasta märtsis registreeriti Inglismaal esimene asitromütsiini ja tseftriaksooni suhtes resistentse gonorröa juhtum, mida tavaliselt kasutatakse selle vastu võitlemiseks. Patsienti raviti ertapeneemiga. Ta korjas selle vastupidava tüve Kagu-Aasias, kuhu ta oli kuu aega varem reisinud.
Suur küsimus on, kas selliseid juhtumeid avastatakse ja neist teatatakse riikides, kus meditsiin on vähem arenenud kui Inglismaal. See on põhjus, miks suhtuda suguhaigustesse uuesti. Kuni viimase ajani tundusid kõige ohtlikumad neist viirushaigused - HIV ja hepatiit. Kuid kui antibiootikumid ei tööta, kas me ei peaks pöörduma tagasi päevadesse, kui süüfilis oli ravimatu? Kui teid see stsenaarium ei hirmuta, lugege katastroofi ulatuse tundmiseks uuesti midagi 19. sajandi või 20. sajandi alguse kirjandusest.
Bakterite resistentsuse suurenemine antibiootikumide suhtes näib loomulik, kui mäletame, kust need ravimid tulid. 3. septembril 1928 naasis Aleksander Fleming puhkuselt oma laborisse ja hakkas lahti võtma Petri nõusid, millel kasvavad stafülokokid. Ühes neist leidis uurija hallituse koha ja ümber ei olnud bakterikolooniaid, justkui sekreteeriks see nende kasvu pärssivat ainet. Nii avastati ajaloo esimene antibiootikum, mida hiljem nimetati "penitsilliiniks".
Meditsiin seisis silmitsi resistentsete tüvede probleemiga vaid mõni aasta pärast selle aine kasutamise algust ja Fleming hoiatas sündmuste sellise arengu eest.
Loogiline oleks eeldada, et need võimsad mikroobid ilmusid just selliste "superravimite" tõttu. On uuringuid, mis näitavad, et antibiootikumid, eriti väikestes annustes, suurendavad mõnede bakterite varieeruvust. Kuid see pole ilmselt peamine tegur.
Keskkond on koduks tohutule hulgale erinevatele mikroorganismidele, kes konkureerivad toidu ja kosmose pärast. Mõni toodab teiste vastu aineid, näiteks hallitust, mis eritab penitsilliini stafülokoki vastu. Just need ained said aluseks umbes kahele kolmandikule kõigist tänapäevastest antibiootikumidest. Neid saadi aktinomütseetidest, pinnases levinud bakteritest.
Antibiootikumiresistentsuse geenide mitmekesisus, mis bakteritel on nende looduslikus keskkonnas, näiteks pinnases, on silmatorkav. Kanada teadlased koostasid 2006. aastal raamatukogu 480 nende mikroorganismide tüvest. Kõigil neil oli resistentsus enam kui ühe antibiootikumi suhtes ja keskmiselt 7–8 (eksperimendi käigus testitud 21-st 21-st), nii loodusliku kui ka sünteetilise päritoluga, ja isegi nende suhtes, mida polnud veel laialdaselt kasutatud.
Muidugi ei saanud siinsetel inimestel olla muud abi, kui keskkonda mõjutada. Ravimite tootmisel ja kasutamisel saastame nendega pidevalt vett ja pinnast. Antibiootilised metaboliidid erituvad kehast, satuvad keskkonda reoveega ja võivad avaldada selektiivset mõju bakteritele.
Kohtades, kus selliseid ravimeid toodetakse, on olukord veelgi hullem. India linnast Hyderabadist mitte kaugel asub puhastusjaam, mis võtab vastu kümnete farmaatsiatehaste reovett. Selles piirkonnas leidub antibiootikume kõrgetes kontsentratsioonides isegi joogiveekaevudes, jõgedes ja järvedes ning muidugi puhastusrajatistes endas. Siit tulebki tõeline vastupanuvõime! Ja tulemused annavad endast tunda. India on resistentsete tüvede osakaalu poolest ülejäänud maailmast ees ja seda suhteliselt madala antibiootikumi tarbimisega. Enam kui 50% Klebsiella kopsupõletiku proovidest on immuunsed karbapeneemide suhtes - laia toimespektriga ravimid.
(Sellel kaardil näete bakterite antibiootikumiresistentsuse taset erinevates riikides.)
NDM - üks geenidest, mis toodab ensüümi, mis lagundab karbapeneeme ja muid beeta-laktaamantibiootikume - avastati esmakordselt New Delhis ja on nimetatud tema järgi. Sellest hetkest möödunud kümne aasta jooksul hakkas see liik esinema kogu maailmas üksikpatsientidena või nosokomiaalse infektsiooni puhangute vormis.
Antibiootikume kasutatakse mitte ainult loomade raviks, vaid ka profülaktilistel eesmärkidel ning neid lisatakse ka toidule: väikestes annustes soodustavad nad kiiret kasvu, seetõttu kasutatakse neid paljudes riikides laialdaselt.
Selle sündmuste arenguga võiks teha ettepaneku korraldada võidurelvastumine: me kasutame antibiootikumi ja kui selle vastu on liiga palju baktereid, võtame lihtsalt uue ja ravime seda. Jah, me ei leia imerohtu ja kavalad mikroorganismid leiutavad ikkagi viisi, kuidas meile vastu seista, kuid leiame pidevalt uusi ajutisi lahendusi ja kajastame seeläbi ohtu.
Alguses juhtus midagi sellist. 40–70-aastaseid peetakse antibiootikumide kuldajastuks, kui pidevalt avastati uusi ainete klasse: 1945. aastal - tetratsükliinid, 1948. aastal - tsefalosporiinid, 1952. aastal - makroliidid, 1962. aastal - fluorokinoloonid, 1976. aastal - m - karbapeneemid … Selle aja jooksul on ilmunud palju ravimeid ja nende suhtes bakterite resistentsuse probleem ei olnud terav.
Sellel on mitu põhjust. Uute antibiootikumide leidmisel on tõelisi teaduslikke raskusi. Need ained peavad vastama korraga mitmele nõudele: nad võivad hõlpsasti tungida keha kudedesse (ja koguneda sinna piisavas kontsentratsioonis), samuti bakterite rakkudesse, olla nende vastu tõhusad ja samal ajal inimestele mittetoksilised. Teadlased uurivad paljusid molekule, kuid nad ei leia ikkagi uut, nende jaoks sobivat. Mullabakterid kasvavad laboritingimustes väga halvasti, mis piirab otsinguid.
Regulatsiooni ja sellest tulenevalt rahastamisega on seotud mitmeid probleeme. Kaasaegsed ravimid on nende tõhususe ja ohutuse osas rangeima valiku, testimise ja arvukate testide all. Uuritud molekulide ühikud jõuavad lõpuks turule.
Lisaks, et mitte kõiki bakteri ees laua taga asetsevaid trumpaid välja panna, suurendades nende võimalusi, kasutatakse uut antibiootikumi äärmuslikel juhtudel tõenäoliselt tagavararelvana, mis on tootjale samuti kahjumlik. Nende raskuste tõttu on paljud farmaatsiaettevõtted nende arengut pidurdanud. Ja see tõi omakorda kaasa kvalifitseeritud spetsialistide arvu vähenemise.
Kuna "frontaalne" lähenemisviis resistentsuse probleemi lahendamisel ei tundu paljutõotav, hakkasid teadlased otsima nakkushaiguste vastu võitlemise alternatiivseid viise. Lisaks sellele, et inimestele ohtlikud mikroorganismid on pidevalt üksteisega sõjas, kannatavad nad ka viiruste - bakteriofaagide - käes. Viimased kinnituvad bakteri seina külge, hävitades selle väikese ala, mis võimaldab viiruse geneetilisel materjalil tungida selle ohvrisse. Pärast seda hakkab bakter ise viiruseosakesi tootma ja kui neid on palju, siis selle rakusein hävitatakse, tulevad välja uued bakteriofaagid ja nakatavad ümbritsevaid mikroobisid.
Nii bakterisse sisenemisel kui ka sealt väljumisel kasutavad viirused lüsiini ensüüme, mille kasutamist nakkuste ravis peetakse paljutõotavaks suunaks, ja neile loodetakse palju lootusi, uskudes, et need ained asendavad antibiootikumid.
Esimesed artiklid lüsiini sisaldavate nakatunud laborihiirtega tehtud edukate katsete kohta ilmusid 2000. aastate alguses. See on pälvinud toetusi sedalaadi ravimite arendamiseks siberi katku ja resistentse Staphylococcus aureus'e vastu. 2015. aastal algas inimestega tehtavate kliiniliste uuringute esimene etapp.
Bakterresistentsus on inimkonna jaoks äärmiselt tõsine probleem ja aja jooksul see süveneb ainult. Kogu maailm on sellest hästi teadlik ja juba helises. Keegi ei taha tagasi pöörduda antibiootikumieelsesse aega, kui nakkus võib lõppeda surmaga, iga operatsioon oli tohutu oht ja pidite lootma ainult oma keha tugevusele.
Meditsiiniringkonnad ja rahvusvahelised organisatsioonid üritavad lahendust leida. Suurt tähtsust omistatakse meditsiinitöötajate koolitusele ja haridusalasele tööle patsientidega, kes peavad mõistma antibiootikumide mõistliku kasutamise peamisi põhimõtteid. Praegu kasutatakse enamikku neist ravimitest tarbetult. Sageli on neid ette nähtud viirusnakkuste korral "igaks juhuks", profülaktikaks või seetõttu, et patsiendile on antibiootikumi määramine lihtsam, kiirem ja odavam kui patogeeni täpne määramine.
WHO andis 2018. aasta veebruaris välja lühikese juhendi, milles selgitatakse, kuidas ohjeldada antibiootikumiresistentsust kõigile protsessis osalevatele rühmadele: patsientidele, tervishoiuteenuse pakkujatele, riigiametnikele, farmaatsiatööstusele ja põllumajandusele.
Põhireeglid patsientide jaoks:
- võtke ainult arsti määratud antibiootikume ja rangelt vastavalt tema ettekirjutustele;
- ärge nõudke neid, kui arst ütleb, et neid pole vaja;
- mitte jagada antibiootikume teistega;
- peske käsi, harjutage toidu valmistamisel head hügieeni, vältige kokkupuudet haigete inimestega, harjutage turvaseksi ja vaktsineerige õigeaegselt.
Iga riik töötab välja oma reeglid ja meetodid probleemi lahendamiseks. EL on sööda antibiootikumide kasutamise loomakasvatuses keelanud alates 2006. aastast ja teised riigid võtavad seda kogemust järk-järgult kasutusele. Mõned ravimid on piiratud nende hoidmiseks; võetakse meetmeid, et hoida ära nakkushaiguste levikut.
Kõigile pole üldist juhendit ja tõenäoliselt see ka ei ilmu - riikide vahel on liiga palju erinevusi: tervishoiuteenuste tase (ja süsteem ise), rahastamine, inimeste elutingimused.
Fakt on see, et siin on ainult kolmkümmend üldkliinikut, alates suurtest (1000+ voodikohta) kuni väga pisikesteni (alla 100) ja kümmekond meditsiinikeskust, kus asuvad pikaajalist ravi vajavate haigustega inimesed.
2000. aastate keskel koges Iisrael suurt karbapeneemide suhtes resistentsete enterobakterite põhjustatud nosokomiaalse infektsiooni puhangut. Kui olukord muutus ähvardavaks ja meedia hakkas probleemist rääkima, lõi tervishoiuministeerium selle lahendamiseks ja riigis nakkuskontrolli parandamiseks spetsiaalse asutuse. Nende patsientide raviks ja hooldamiseks on välja antud juhised.
Kliinikud hakkasid iga päev andma teavet äsja tuvastatud vedajate kohta, selle kohta, kus ja millistes tingimustes nad haiglasse paigutati, liikumiste kohta osakondade vahel ja ümberpaigutamistest teistesse haiglatesse. Loodi kõigi selliste patsientide andmebaas ja nüüd, kui inimene hospitaliseeritakse, on personalil võimalus helistada ja kontrollida, kas ta on resistentse bakteri kandja ja kas ta tuleb paigutada teistest patsientidest eraldi.
Algselt kolmest inimesest koosnev väike meeskond (aja jooksul muidugi riik laienes) suutis kontrollida selliste patsientide liikumist kogu riigis. See oli muu hulgas võimalik tänu resistentsuse tuvastamise tänapäevastele meetoditele.
Ka Venemaal hakkasid nad probleemi märkama. 2017. aasta septembris võeti vastu Venemaa Föderatsioonis antimikroobse resistentsuse leviku tõkestamise strateegia aastani 2030. Nagu sageli juhtub, näib, et sõnad on õigesti kirjutatud, kuid pole selge, kuidas seda tegelikult tehakse, kuid meil on võimalus reaalajas jälgida. Siiani on kõik päris kurb.
Üks peamisi probleeme on teabevaakum: antibiootikumiresistentsuse kohta räägitakse või kirjutatakse vähe. Nii arstid kui ka patsiendid ei ole mehhanismidest ja põhjustest piisavalt teadlikud. Mitte paljud eksperdid ei tea, et resistentsed bakterid levivad patsiendilt patsiendile ja mitte antibiootikumide võtmise tagajärjel.
Haiglates pole piisavalt personali ega "voodikohti"; püsiva infektsiooniga patsiente on sellistes tingimustes peaaegu võimatu kaitsta. Ka antibiootikumide levikut ei kontrolli praktiliselt keegi, igaüks võib ükskõik mida osta ja kaasa võtta.
Kuid on ka positiivseid suundumusi. Venemaal hakkasid inimesed terviseprobleemidele rohkem tähelepanu pöörama ja laiendasid oma silmaringi selles valdkonnas. Veel 10–15 aastat tagasi, isegi arstide seas, teadsid vähesed inimesed tõenduspõhise meditsiini põhimõtteid - nüüd ei üllata te seda terminit kellegagi ja kliinikud kasutavad seda turundusjuhina. Loodetavasti saab ka antibiootikumiresistentsuse probleem laiapõhjalise arutelu teemaks.
