Igal aastal on kümned tuhanded inimesed kogu maailmas lõksus vegetatiivses seisundis ja lugedes seda, on nad jätkuvalt seal - elu ja surma vahel. Kolm teadlast töötavad nende vabastamise nimel.
"Kujutage ette, et ärkate korpuse sisse kinni jäänud," ütleb Adrian Owen. - See sobib ideaalselt kogu sõrmeotsteni. See on kummaline juhtum, sest kuulete absoluutselt kõike, mis teie ümber toimub, aga teie häält pole kuulda. Fakt on see, et ümbris sobib teie näole ja huultele nii tihedalt, et see ei võimalda rääkida ega hääli teha.
Alguses näeb see kõik välja nagu mäng. Siis saate aru, et see on tõsine, see on reaalsus. Näete ja kuulete, kuidas teie lähedased teie saatust leinavad. Teil on liiga külm. Siis on liiga palav. Teil on pidevalt janu. Sõprade ja pereliikmete külastused jäävad harvemaks. Teie abikaasal (või naisel) on juba oma elu. Ja selle kõige vastu ei saa midagi teha."
Owen ja mina oleme Skype'is. Istun Suurbritannias Londonis ja ta on teises Londonis, kolme ja poole tuhande miili kaugusel Kanadas, Lääne-Ontario ülikoolis. Oweni punakad juuksed ja lühikese lõikega habe paistavad mu ekraanil suuresti, kui ta kirjeldab emotsionaalselt nende inimeste kannatusi, kes ei oska endale öelda - oma patsientidele.
Vegetatiivses seisundis olevad inimesed on teadlikud, kuid pole sellest teadlikud. Nende silmad on avatud ja pilk mõnikord eksleb. Nad on võimelised naeratama, kellegi teise kätt suruma, nutma, oigama. Kuid nad ei reageeri käega plaksutamisele, ei näe ega mõista neile suunatud kõnet. Nende liigutused pole teadlikud, vaid peegeldavad. Tundub, et neil on kaotatud mälestused, emotsioonid ja püüdlused - need omadused, mis muudavad meist igaühe individuaalseks. Nende teadvus on tihedalt suletud. Sellegipoolest, kui näete nende avatud silmi värisevate silmalaudega, kas soovite tõesti mõista, et see on teadvuse pilguheit?
Kümme aastat tagasi oleks vastus olnud karm ja rõhutatud ei. Täna on kõik muutunud. Ajukannerite abil leidis Owen, et kuigi mõned on oma keha sisse kinni jäänud, ei kaota nad ühel või teisel määral mõtlemis- ja tundevõimet. Irooniline, et viimastel aastakümnetel on teadvushäiretega patsientide arv suurenenud peamiselt seetõttu, et arstide võime varem kokkusobimatute vigastustega patsiente päästa on pidevalt laienenud.
Tänapäeval saavad oma liikumatu keha lõksu jäänud inimesed, kes on täielikult või osaliselt kaotanud mõtlemisvõime, kliinikute ja erahaiglate elanikeks kogu maailmas - ainuüksi Euroopas on uute koomajuhtude arv mõnel hinnangul umbes 230 tuhat aastas, millest umbes 30 tuhat inimest ei tule enam vegetatiivsest seisundist välja. Selliseid inimesi võib nimetada omamoodi kaasaegse intensiivravi esemeteks - nii traagilisteks kui ka ülalhoidvateks kulukateks.
"Arstid ütlesid, et ma ei tundnud valu. Nad olid väga valed"
Reklaamvideo:
Kate Bainbridge, patsient päästeti tema enda kehalõksust
Owen teab seda kõike liiga hästi. 1997. aastal sõitis tema lähedane sõber jalgrattaga nagu tavaliselt. Annal (mitte tema pärisnimel) oli ajuveresoones nõrgenenud piirkond (aju aneurüsm). Viis minutit pärast reisi algust lõhkes alus ja neiu paiskus vastu puud. Sellest ajast peale pole ta teadvusele tulnud ja on selles seisus tänaseni.
Tragöödia vapustas Owenit, kuid samal ajal määras Annaga juhtunud õnnetus, mida ta elus edasi teeb. Ta mõtles, kas on võimalik kindlaks teha, milline neist patsientidest on teadvuseta, koomas olekus, kes teadvusel ja kes kuskil keskel.
Samal 1997 asus ta tööle Cambridge'i Briti meditsiiniuuringute nõukogu filiaali, mis tegeleb ajutegevuse uurimisega ja kus juba siis kasutasid teadlased erinevaid skaneerimismeetodeid.
Näiteks positronemissioontomograafiat (PET) kasutatakse aju erinevate ainevahetusprotsesside uurimiseks. Funktsionaalne magnetresonantstomograafia (MRI) aitab tuvastada töötava aju kõige nõrgemaid verevoolu impulsse, võimaldades teil tuvastada tegevuskeskused. Owen mõtles, kas neid meetodeid saaks kasutada kontakti loomiseks patsientidega, kes sarnaselt tema tüdruksõbraga olid sensatsiooni ja unustamise vahel hallis tsoonis.
Teadlik otsus
Pool sajandit tagasi kuulutataks teie süda pekslemisest surnuks - isegi kui te oleksite täielikult teadvusel, saadaks arst teid surnukuuri. See võib suure tõenäosusega seletada paljusid kõrgeid lugusid "surnuist üles äratatud" kohta. Miks pool sajandit tagasi - just hiljuti, 2011. aastal, teatas Kesk-Türgis asuva Malatya provintsi kohalik nõukogu, et ehitas hoiatussüsteemi ja külmikutega surnukuuri, mille uksi saab seestpoolt avada.
Oma keha lõksu jääda ja suutmatust sellest oma lähedasi teavitada on hirmutav
Probleem on selles, et surma teaduslikku määratlust, nagu ka teadvuse määratlust, pole leitud. Elus olemine ei tähenda enam inimese südame peksmist, selgitab Owen. Näiteks kui mul on kunstlik süda, kas see tähendab, et olen surnud?
Küsimus muutub veelgi segasemaks, kui mõelda kõigile, kes langesid hämarasse maailma normaalse elu ja surma vahel: alates nendest, kelle teadvuse pilgud asenduvad selle tumenemisega, kes sattusid "minimaalselt teadvusseisundisse", kuni nende inimesteni, kelle tervis oli kahjustatud raske kahjustus ja nad on vegetatiivses seisundis või koomas.
1960. aastatel viisid neuroteadlane Fred Plum New Yorgist ja neurokirurg Brian Jennett Glasgow'st läbi murrangulisi uuringuid, püüdes mõista ja klassifitseerida kahjustatud teadvust.
"Veel täna arutame ikka selle üle, kes on teadvusel ja kes mitte."
Plum lõi mõiste "lukustatud inimese sündroom", milles patsient on teadvusel ja saab kõigest aru, kuid ei saa liikuda ega rääkida. Jennett töötas koos Plumiga välja kooma sügavuse hindamiseks mõeldud Glasgowi koomaskaala ja täiendas seda seejärel Glasgowi tulemuste skaalaga, mis võimaldab meil kaaluda paranemisvõimalusi ja anda prognoosi - alates surmast kuni kerge puudeni.
Koos võeti kasutusele mõiste "püsiv vegetatiivne seisund", mis kirjeldab nende patsientide seisundit, kellel, nagu nad kirjutasid, "on ärkveloleku perioode, kui nende silmad on avatud ja liikuvad; nende reageerimisvõime piirdub primitiivsete kehahoiakutega (seotud kehaasendiga) ja jäseme reflekside liikumisega ning nad ei räägi kunagi."
2002. aastal kuulus Jennett neuroloogide rühma, kes kasutasid mõistet „apalliline sündroom“(„ärkveloleku kooma“), et kirjeldada neid, kes mõnikord ärkavad ja on osaliselt teadlikud, kellel ilmnevad teadvuse ebakorrapärased tunnused, osates jälgida lihtsad juhised, kuid muul ajal mitte.
Kuid ka täna arutame endiselt selle üle, kes on teadvusel ja kes mitte.
Päästeskannimine
26-aastane kooliõpetaja Kate Bainbridge langes koomasse kolm päeva pärast seda, kui ta langes ägeda hingamisteede haigusega. Tema aju, aga ka seljaaju ülemise osa piirkond (ajutüvi) muutusid põletikuliseks. Mõni nädal pärast nakkuse taandumist tuli Kate koomast välja, kuid tema seisund diagnoositi vegetatiivseks.
Siiani ei suuda teadlased kokku leppida, kuidas teha kindlaks, kas inimene on teadvusel või mitte.
Õnneks juhtis vastvalminud ajupildikeskuse laboratooriumi intensiivravi osakonnas tema eest vastutav arst David Menon. Wolfson Cambridge'is, kus toona töötas ka Adrian Owen.
1997. aastal, neli kuud pärast vegetatiivse seisundi diagnoosimist, sai Kate'ist esimene omataoline patsient, keda Cambridge'i rühm uuris. 1998. aastal avaldatud tulemused olid ootamatud ja isegi erakordsed. Kate ei reageerinud ainult nägudele; tema ajuvastused ei erinenud tervete vabatahtlike vastustest.
Skaneerimistulemused näitasid aju aktiivsuse suurenemist aju tagaosas, mida nimetatakse fusiform gyrus'iks, mis aitab tal nägusid ära tunda. Kate oli esimene patsient, kellel oli keeruline aju pildistamine (antud juhul PET), mis näitas "varjatud kognitiivset funktsiooni". Muidugi oli tol ajal arutelu teema küsimus, mis täpselt selline vastus oli - refleks või teadvuse signaal.
Tulemustel oli suur tähtsus mitte ainult teaduse, vaid ka Kate enda ja tema vanemate jaoks. "Kognitiivsete protsesside ellujäämise tõendid eemaldasid päevakorrast sellistele patsientidele laiendatud nihilistliku lähenemisviisi ja toetasid otsust jätkata Kate agressiivse raviga," meenutab Menon.
Lõpuks, kuus kuud pärast esialgset diagnoosi, sai Kate katsumusest üle. "Arstid ütlesid, et ma ei tundnud valu," ütleb ta. "Nad eksisid väga." Mõnikord ta nuttis, kuid õed arvasid, et see on lihtsalt refleks. Ta tundis end hüljatuna ja abituna. Haigla personalil polnud aimugi, kuidas ta nende tegude all kannatas.
"Tundub, et mu keha ei tahtnud surra."
Kate Bainbridge
Kate kartis kohutavalt füsioteraapiat: õed ei selgitanud kunagi, mida nad temaga teevad. Ta oli kohkunud, kui nad pumpasid tema kopsudest lima. "Ma ei saa teile öelda, kui õudne see oli, eriti suu kaudu imemine," kirjutab ta.
Mingil hetkel kogunes nii palju valu ja meeleheidet, et ta üritas hinge kinni pidades surra. "Ma ei saanud oma nina hingamise lõpetamiseks, nii et see ei õnnestunud. Tundub, et mu keha ei tahtnud surra."
Kate ütleb, et tema taastumine ei tundunud tulede süütamisena, vaid pigem järkjärgulise ärkamisena. Kulus viis kuud, enne kui ta suutis naeratada. Selleks ajaks oli ta kaotanud töö, kaotanud haistmis- ja maitsetunde ning paljuski normaalse tuleviku jaoks vajamineva.
Nüüd vanematega taasühinenud Kate on endiselt praktiliselt teovõimetu ja vajab ratastooli. 12 aastat pärast haigust hakkas ta uuesti rääkima. Ja kuigi neiu on endiselt haigla personali peale vihane selle eest, kuidas teda selles seisundis koheldi, on ta tänulik kõigile neile, kes aitasid tema teadvusel lõksust pääseda.
Kas me ei peaks tennist mängima?
1990. aastatel olid arstid veendunud, et ükski pidevas vegetatiivses seisundis patsient ei olnud teadlik. Ja pole tähtis, et seda või teist pilti vaadates muutus patsiendi aju aktiivseks, mõned neist, eriti skeptilised, juhtisid tähelepanu sellele, et narkoosi korral saab ahvilt sarnase tulemuse, Aju skaneerimine on juba mõnda patsienti aidanud
Varasemate meditsiiniliste kogemuste põhjal ei olnud südameataki või insuldi tagajärjel hapnikuvarustusest ilma jäetud aju tõenäoliselt üldse võimeline taastuma, kui seda ei juhtunud esimese paari kuu jooksul. Selliseid patsiente tabas saatus, mis paljude inimeste arvates oli hullem kui surm ise: neist said tegelikult elavad surnud. Parimate kavatsustega arstide arvates oli täiesti vastuvõetav lõpetada “taimehaige” elu toidust ja veest ilmajätmisega. See oli ajastu, mida Stephen Loris Liege laborist, kes uurib selles seisundis inimesi, nimetab "terapeutiliseks nihilismiks".
Owen, Loris ja Nicholas Schiff (Weilli meditsiinikolledž, Cornelli ülikool, USA) pakkusid välja paljude vegetatiivsete patsientide lähenemisviisi ümbermõtestamise. Mõni neist võiks olla liigitatud isegi täiesti teadvustatud, kuid "seest lõksus olevaks". Kuid teadusasutus oli sellele visalt vastu. "Vaenulikkus, millega oleme kokku puutunud, ületab kaugelt pelgalt skeptitsismi," ütleb Schiff. Tagasi vaadates teeb Loris pausi ja naeratab peaaegu märkamatult: "Arstidele ei meeldi, kui neile öeldakse, et nad eksivad."
"Mul oli lihtsalt aimdus"
Adrian Owen
Siis tuli 2006. aasta. Owen ja Loris üritasid kõvasti leida usaldusväärset viisi vegetatiivsete patsientidega suhtlemiseks, kelle hulgas oli ka Gillian (mitte tema tegelik nimi). 2005. aasta juulis ületas see 23-aastane tüdruk mobiiltelefoniga lobisedes teed. Teda tabasid kaks autot.
Viis kuud hiljem võimaldas hämmastav intuitiivse rahulikkuse juhtum Gillianil "juhtumist välja tulla". "Mul oli lihtsalt aimdus," ütleb Owen. - Palusin tervel patsiendil ette kujutada, kuidas ta tennist mängib. Siis palusin tal ette kujutada, kuidas ta oma maja tubades läbi jalutab."
Tennisemängu vaimselt visualiseerimine aktiveerib aju osa, mida nimetatakse lisaseadmete motoorikaks, mis on seotud liikumise vaimse simulatsiooniga. Kuid maja ümber jalutamise visualiseerimine aktiveerib parahippokampuse gyrus, mis kulgeb läbi aju tuuma, tagumise parietaalse laba ja külgmise premotoorse korteksi.
Need kaks tegevusmustrit erinevad üksteisest nii palju kui jah ja ei. Nii et kui palute inimesel kujutleda tennise mängimist "jah" ja majas ringi käimist "ei", siis on ta võimeline vastama küsimustele MRI abil.
Skanneriga Gilliani "vegetatiivsesse" ajju sisse piiludes palus Owen tal sama asja ette kujutada - ja nägi tervislike vabatahtlike omadega silmatorkavalt sarnaseid tegevusmustreid. See oli tõehetk. Owen oskas oma mõtteid lugeda.
2006. aastal ajakirjas Science avaldatud Gilliani juhtum jõudis ajalehtede esikülgedele kogu maailmas. Tulemus tekitas üllatust ja muidugi uskmatust. "Detailidesse laskumata sain kolleegidelt kahte tüüpi e-kirju," ütleb Owen. "Nad kirjutasid kas" See on hämmastav, hästi tehtud! "Või" Kuidas öelda, et see naine on teadvusel?"
Üldiselt nõudsid erakorralised nõuded mitte vähem erakorralisi tõendeid.
Usalda aga kontrolli
Parashkev Nachev, kes praegu on Londoni Ülikooli kolledži neurofüsioloog-kliinik, ütles, et ta vaidlustas Oweni 2006. aasta aruande mitte sellepärast, et see polnud usutav või statistiline analüüs puudus, vaid seetõttu, et see oli "vale". Kuigi teadvustatud aju vallandab visualiseerimise ajal konkreetse tegevusmustri, ei tähenda see ilmtingimata, et sarnane tegevusmuster viitab teadvuse olemasolule.
"Vegetatiivse seisundi" diagnoos on mõnikord vale
Nachevi sõnul saab sama ajupiirkonda aktiveerida mitmesugustel muudel asjaoludel, teadvuse korrelatsiooniga või ilma. Pealegi väidab ta, et tegelikult ei pakutud Gillianile tegelikku valikut tennisemängu visualiseerimiseks. Nii nagu vastuse puudumine võib olla tingitud võimetusest reageerida või koostööst keeldumisega, võib otsene vastus lihtsale käsklusele olla tahtlik otsus ega midagi muud kui refleks.
Vajadus vähem filosofeerida ja rohkem andmetele toetuda, ütleb Owen.
Oweni, Lorise ja kolleegide 2010. aastal avaldatud jätku-uuringus testiti 54 patsienti, kellel oli kliiniliselt diagnoositud vegetatiivsed või minimaalselt teadlikud seisundid. Viis patsienti reageerisid samamoodi nagu Gillian. Neli neist olid vastuvõtmisel eeldatavalt vegetatiivses seisundis. Owen, Schiff ja Loris on välja töötanud alternatiivsed selgitused selle kohta, mida nad täheldasid, ja tunnistasid näiteks, et nende uuritavate ajupiirkondade aktiveerimine patsientidele küsimuste esitamisel võib olla erinev.
Kuid 2010. aastal avaldatud aruanne välistab sellise automaatse käitumise selgitusena. Selles öeldakse, et aktiveerimine kestab liiga kaua, et näidata midagi muud kui kavatsus.
Owen on kriitikute eest tänulik. Näiteks innustasid nad teda välja töötama meetodi patsientide küsimuste esitamiseks, mille vastus on teada ainult neile. "Alateadlikult ei saa suhelda - see on lihtsalt võimatu," ütleb ta. "Ja me võitsime selle argumendi."
Kuna Owen avaldas ajakirjas Science 2006. aasta aruande, on Belgias, Ühendkuningriigis, Ameerika Ühendriikides ja Kanadas läbi viidud uuringud näidanud, et märkimisväärsel osal viimastel aastatel vegetatiivseks liigitatud patsientidest on diagnoositud viga.
"Me peame pakkuma kõigile patsientidele parimaid võimalusi täpse diagnoosi saamiseks, et pakkuda neile nõuetekohast hooldust."
Adrian Owen.
Oweni hinnangul on vale diagnoosimise tõenäosus umbes 20%. Schiff, kes kasutab selliste diagnooside arvu hindamiseks teist meetodit, läheb veelgi kaugemale. Tema sõnul on hiljutiste uuringute tulemuste põhjal umbes 40% patsientidest, kelle seisundit peetakse põhjalikumaks uurimiseks vegetatiivseks, osaliselt ärkvel.
Selle näiliselt vegetatiivses seisundis olevate patsientide rühma hulgas on neid, kes, nagu skannerid näitavad, suudavad suhelda ja kui nad on täiesti teadlikud või kui nad on "minimaalselt teadvustatud olekus", tuleks neil diagnoosida "sees lõksus". kui nende võimalused suurenevad ja vähenevad.
2009. aastal esitas Lorise meeskond ühele 54-st patsiendist, keda nad Oweniga uurisid algses rühmas - patsiendi number 23 - rea küsimusi, millele vastused olid jah ja ei. See oli täiesti tavaline ülesanne: "jah" -le vastamiseks pidi patsient ette kujutama tennist mängima, "ei" - oma majas ringi käima.
Viis aastat vegetatiivses seisundis olnud patsient suutis vastata kuuele küsimusele kuuest oma eelmise elu kohta - ja kõik vastused olid õiged. Kas ta oli puhkusel olles kindlas kohas? Kas tema isa nimi oli nii ja naa? Lorise sõnul oli see äärmiselt põnev hetk.
Kuna Nachev kritiseeris Oweni tööd esmakordselt, pole ta oma meelt muutnud, põhjendades oma muret 2010. aastal avaldatud üksikasjalikus artiklis. "Ma arvan, et kogu see meediatsirkus probleemi ümber on üsna labane," ütles ta mulle. "Patsientide sugulased on pidevas stressis ka ilma selleta."
Owen usub kindlalt, et arstidel on moraalne vastutus õige diagnoosi seadmise eest, isegi kui tulemused võivad põhjustada süü-, ärevus- või stressitunnet. "Peame andma kõigile patsientidele parimad võimalused täpse diagnoosi saamiseks, et pakkuda neile selle diagnoosiga kaasnevat õiget hooldust."
Surnud lõhe efekt?
Mõttelugemise kunst paraneb pidevalt. Võib-olla on kõige lootustandvam tehnika elektroentsefalograafia (EEG), mis kasutab peanahale kinnitatud elektroode, et tuvastada ajus toimuvast elektrilisest tegevusest tulenevat "praginat". See meetod on odav ja kiire (viivitust mõõdetakse millisekundites, võrreldes MRI-ga 8 sekundiga), mis võimaldab uurimisrühmal 30 minuti jooksul esitada kuni 200 küsimust.
Lisaks on see meetod rakendatav ka lihaste spastilise kokkutõmbumise tunnustega patsientidele, samuti patsientidele, kelle taastumiseks on kasutatud implantaate. "See on äärmiselt haavatav patsientide populatsioon ja liikumine pole kunagi lihtne," ütleb Owen, kelle meeskond varustas džiipi selleks otstarbeks. "Selle asemel laadime seadmed oma EE-Jeepi ja läheme ise nende juurde."
"Me ei taha olla liiga konservatiivsed ja nõuda statistikat, jättes millestki olulisest ilma."
Stephen Loris
Schiffi meeskond on skeptiline, et tegelikult töötab see just see detektoriga kasutatav EEG metoodika. "Tuleb hoiduda" surnud lõhe efektist "," tunnistab Loris, viidates surmatud kala ilmselt kergemeelsele uuringule, mille põhjal tehti siiski üsna tõsised järeldused MRI piirangute kohta. See metoodika ei suutnud eristada tegelikku ajutegevust tavalisest taustmürast, viidates seega sellele, et skannerisse paigutatud surnud Atlandi lõhe peas käis mõtteprotsess.
"Me ei näe surnud kalu rõõmustamiseks," ütleb Loris, "kuid teisest küljest ei taha me olla liiga konservatiivsed ja nõuda statistikat, jättes millestki olulisest ilma."
Valguskiir pimedas kuningriigis
Tänapäeval on normiks mõelda elu ja surma piirile aju, mitte südame mõistes. Püsivas vegetatiivses seisundis patsiendil töötab ajutüvi endiselt, võimaldades inimesel hingata abita. Sellised patsiendid võivad olla (teatud määral) teadlikud ja neil on teatud võimalus paraneda. Võrdluseks võib tuua, et ajusurmaga inimese PET-uuring näitab kolju sees olevat musta tühjust, kõle ajumaastikku, millel pole võimalust uuesti aktiveeruda. Sellise inimese keha ei ela ilma kunstliku abita.
"Peame ikkagi tegema mõned väikesed, kuid hämmastavad uuringud, mis näitavad, mis on üksikjuhtudel üldiselt võimalik."
Nicholas Schiff.
Schiff usub, et seadmete kasutamine koos ravimite ja rakuteraapiaga, mis paneb aluse uue põlvkonna diagnoosimisele ja ravile, valgustab pimedat tsooni teadvuse ja teadvuse vahel.
"Eesmärki pole meil veel õnnestunud saavutada," rõhutab ta. Suur osa seni tehtud tööst näitab ajukuvamise tähtsust selle patsiendipopulatsiooni jaoks üldiselt, kuid lõppkokkuvõttes on vaja usaldusväärseid meetodeid, mis töötaksid iga patsiendi jaoks.
"Meil on veel teha mõned väikesed, kuid hämmastavad uuringud, mis näitavad, mis on üksikjuhtudel üldiselt võimalik. Ja siis saavad kõik [patsiendid], mida nad saavad aidata,”ütleb Schiff. Ta on kindel, et probleemi üldise ettekujutuse muutus toimub kindlasti varem või hiljem.
Loris soovitab ehk alustada nende patsientide kirjeldamiseks kasutatavast keelest. Ta soovib vale termini "vegetatiivne seisund" asendada neutraalsega - "teadvusetu (passiivne) ärkvelolek".
Hoolimata teda ümbritsevast skepsisest, raskustest selliste erinevate patsientidega töötamisel, diagnoosi standardiseerimise raskustest, liiguvad uuringud järk-järgult edasi. See on juba teinud seda, mis vegetatiivses seisundis inimeste jaoks varem mõeldamatu oli: näiteks mõned neist suutsid arstidele teatada, et vajavad valuvaigisteid …
